Demande d'aide financière

Vous pouvez remplir le questionnaire et l'envoyer en ligne, ou l'imprimer et l'envoyer par la poste.

NOM

PRÉNOM

ADRESSE

VILLE

CODE POSTAL

DATE DE NAISSANCE
JOUR MOIS ANNEE

TÉLÉPHONE_1-819

VOTRE MRC
MRC DE L'ÉRABLE
MRC D'ARTHABASKA

RÉSIDENT DE CETTE LOCALITÉ DEPUIS

RÉGIME DE PROTECTION
AUCUN
CURATELLE PUBLIQUE
PRIVÉ

La demande permettra:
L'intégration sociale
Maintien de l'intégration sociale
Éviter le rejet ou perte significative
Aide humanitaire

Source de revenus
Sécurité du revenu
Travail
Aide sociale (soutien financier)
Autres

Type d'hébergement
Famille naturelle
Famille d'accueil
Appartement
Résidence de groupe
Chambre et pension

Recevez-vous des services:
A_ CLSC
B_ AIS
C_CSDIMCQ
D_ Programme socioprofessionnel ( travail )
E_ Programme soutien à la famille
F_ Autres
Si autres lesquels:

Dans le passé, avez-vous fait une demande financière à la Fondation Le Passager?
Si oui, décrivez brièvement:

Quelles ont été les demandes effectuées auprès d'autres organismes ( EX: CLSC,
OPHQ, ETC ) Spécifiez:

Expliquez les motifs de la demande ( Voir critères d'admission et exemples )

Quelle sera la part de votre implication financière

En terme financier, quel est le montant de votre demande en détails:

À la suite à une réponse positive, le chèque sera libellé à deux noms (dont l'un sera celui de la demande et du suivi )

S'il y a lieu, inclure estimé ou tout autre document justifiant le montant de votre demande.
Inclure un certificat médical attestant un déficit intellectuel.

Date de la demande
Jour Mois Année

Signature du demandeur__

Signature du bénéficiaire__

Ou de son répondant____

Ou imprimer et faire parvenir à:

Fondation Le Passager
15 Hince
Warwick, (Qc)
J0A 1M0
TEL: 1-819-358-9611

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