Société Saint

Société Saint-Jean-Baptiste Richelieu/Yamaska

558 Concorde Nord, bureau 1, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 4P3

Tél. : 450-773-8535

Sans Frais : 1-888-773-8535

Télécopieur: 450-773-8262

Courriel: ssjbry@ntic.qc.ca

Site Internet: http://www.ssjbry.qc.ca

DEMANDE D'ADHÉSION - INDÉPENDANCE VIE
Je, soussigné (e), désire devenir membre de la Société et je m'engage à me conformer en tout temps à sa charte et à ses règlements.
De plus, je désire participer au Service d'assurance pour une protection de:

NOM _____________________________________________ PRÉNOM__________________________________ SEXE________

TÉLÉPHONE_______________________

NOM DE FILLE SI FEMME MARIÉE__________________________________ Mariée Célibataire Divorcé (e) Veuf (e) Conjoint de fait

NOM ET PRÉNOM DU CONJOINT/PÈRE/MÈRE______________________________ OCCUPATION_______________________ N^oASS. SOC.____________________

ADRESSE (N^o, RUE)________________________________________ VILLE_____________________________ PROVINCE______________________

CODE________________

SECTION__________________________ DATE DE NAISSANCE_____________ ÂGE__________ GRANDEUR________________

POIDS_____________

PREUVES D'ASSURABILITÉ

1. Au cours des 3 dernières années, avez-vous été traité ou conseillé d’être traité pour un problème relié à la consommation de boissons alcooliques, de médicaments, de drogues ou de substances toxiques?

Oui Non

2. Au cours des 3 dernières années, avez-vous été diagnostiqué ou traité pour l’une des affections suivantes : crise cardiaque, maladie du cœur, haute pression, accident vasculaire cérébral (ACV), cancer, sclérose en plaque, diabète traité à l’insuline, épilepsie, maladie rénale, SIDA ou infection VIH (virus d’immunodéficience humaine), fibrose kystique, ischémie cérébrale transitoire (ICT), maladie mentale, psychose maniaco-dépressive, schizophrénie, paranoïa, trouble hépatite, maladie de Crohn, colite ulcéreuse?

Oui Non

3. Au cours des 3 dernières années, avez-vous été hospitalisé plus de vingt-quatre (24) heures à cause d’une chirurgie majeure (autre que la césarienne) ou d’une maladie dont vous subissez encore des séquelles?

Oui Non

Si vous répondez OUI à l'une des questions 1,2,3, vous n'êtes pas admissible à l'assurance.

Je déclare ne pas être hospitalisé, ni atteint d'une maladie en phase terminale.

BÉNÉFICIAIRE: Nom_____________________________________________ Prénom_______________________________________________ révocable irrévocable

BÉNÉFICIAIRE: Au Québec à défaut de qualifier le bénéficiaire, ce dernier est irrévocable s'il est conjoint lié par le mariage ou l'union civile et révocable dans les autres cas.

Cotisation à la SSJBRY et administration:___________$ Coût du Service d'assurance:____________$ Taxe:______________$ Total:__________________$

^{DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA
CUEILLETTE ET À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À DES TIERS}

^{Je déclare que les réponses ci-dessus sont exactes,
complètes et véridiques. Toute fausse déclaration peut entraîner
l'annulation de l'assurance et de la participation au Service d'assurance. Je
m'engage à me conformer aux règlements du Service d'assurance de la
Société. Je reconnais avoir pris connaissance de l'avis relatif à la
constitution d'un dossier personnel. Je reconnais que les garanties offertes
sont assujetties aux clauses de limitation ou de réduction, ainsi qu'aux
exclusions stipulées au contrat.}

^{Aux fins de gestion de mon dossier et d'étude des
sinistres, j'autorise toute personne physique ou morale ou tout organisme
public ou parapublic possédant des renseignements personnels à mon sujet
concernant mon admissibilité aux prestations, dont notamment tout médecin,
dentiste ou autre patricien, hôpital, clinique médicale ou paramédicale,
compagnie d'assurance, les agents de renseignements personnels, les
intermédiaires de marché, toute institution financière, le preneur, mon
employeur ou ex-employeur, la C.S.ST., la R.R.Q., la S.A.A.Q., la R.A.M.Q. et
le W.C.B., à les communiquer à La Survivance sur demande.}

^{De même, j'autorise à La Survivance sur demande.}

^{Le présent consentement vaut également pour la
cueillette, l'utilisation et la communication personnels concernant mes
enfants mineurs. Aucune modification ou altération du présent consentement
n'influera sur son contenu ni ne liera l'assureur. Dans l'éventualité où il
serait révoqué, l'assurance prendre automatiquement fin. J'autorise La
Survivance à utiliser ou communiquer mon numéro d'assurance sociale aux fins
fiscales et administratives. Une photocopie du présent consentement a la
même valeur que l'original.}

Signé à:___________________________________ le:_________________________ 20__________

Signature de l'adhérent (si moins de 18 ans, signature de la mère, du père ou du tuteur________________________________________

Signature du recruteur________________________________

CONFIRMATION ET PREUVE D'ASSURANCE

Si vous remplissez les conditions d'admissibilité à l'assurance et que vous payez la prime requise, vous êtes assuré et votre demande d'adhésion complétée constitue votre attestation d'assurance.

RECOMMANDATION PAR LA SOCIÉTÉ SAINT-JEAN-BAPTISTE RICHELIEU/YAMASKA

Date ____________________________ Par coordonnateur ______________________________

ESPACE RÉSERVÉ À LA COMPAGNIE D'ASSURANCE VIE LA SURVIVANCE

Date d'approbation ______________________ Par ___________________________ Remarques _________________________________

Une fois le formulaire complété, postez le tout directement à la Société Saint-Jean-Baptiste

Richelieu/Yamaska à l'adresse suivante:

558 Concorde Nord, bureau 1

Saint-Hyacinthe (Québec)

J2S 4P3

par télécopieur au 450-773-8262

DEMANDE D'ADHÉSION - INDÉPENDANCE VIE