Indépendance Vie

Une protection Indispensable

- Conditions d'admissibilité -

· En adhérant à notre assurance vous devenez automatiquement membre de la SSJBRY.

· Vous n'avez jamais d'examen médial à subir, il suffit de répondre à ces trois questions:

1.      Au cours des 3 dernières années, avez-vous été traité ou conseillé d’être traité pour un problème relié à la consommation de boissons alcooliques, de médicaments, de drogues ou de substances toxiques?

2.      Au cours des 3 dernières années, avez-vous été diagnostiqué ou traité pour l’une des affections suivantes : crise cardiaque, maladie du cœur, haute pression, accident vasculaire cérébral (ACV), cancer, sclérose en plaque, diabète traité à l’insuline, épilepsie, maladie rénale, SIDA ou infection VIH (virus d’immunodéficience humaine), fibrose kystique, ischémie cérébrale transitoire (ICT), maladie mentale, psychose maniacodépressive, schizophrénie, paranoïa, trouble hépatite, maladie de Crohn, colite ulcéreuse?
      3. Au cours des 3 dernières années, avez-vous été hospitalisé plus de vingt-quatre (24) heures à cause d’une chirurgie majeure (autre que la césarienne) ou d’une maladie dont vous subissez encore des séquelles?

Si vous répondez OUI à l'une des questions 1, 2, 3, vous n’êtes pas admissible à l'assurance.

Je déclare ne pas être hospitalisé, ni atteint d'une maladie en phase terminale

Choisissez VOTRE PROTECTION Choisissez une option ci-dessous

MENSUALITÉS
Protection	5 000,00$	10 000,00$	15 000,00$	20 000,00$	25 000,00$
14 jours à 19 ans	1,98$	2,96$	3,94$	4,92$	5,90$
20 ans à 44 ans	4,45$	5,91$	8,36$	10,81$	13,26$
45 ans à 54 ans	5,90$	10,81$	15,71$	20,62$	25,52$
55 ans à 59 ans	10,81$	20,62$	30,42$	40,24$	50,04$

Choisissez votre prime mensuelle et cochez à la case appropriée

Frais d’émission de 10,00$ pour la première année seulement.

Envoyez le formulaire à la Société Saint-Jean-Baptiste Richelieu/Yamaska

par télécopieur au 450-773-8262

par la poste

au 558 Concorde Nord, bureau 1

Saint-Hyacinthe (Québec)

J2S 4P3